Приложение № 1

к приказу № 5/1 от 11.01.2018 г.

Приложение № 1
к приказу № 5/1 от 11.01.2018 г.

Главному врачу ГАУЗ ДГКБ № 1
_____________________________
От___________________________

Заявление на прикрепление ребенка
для медицинского обслуживания в ДЛПУ №_____
(номер должен совпадать с номером в журнале регистрации)

Прошу прикрепить моего ребенка на постоянное медицинское обслуживание к Вашему ЛПУ.
ребенок:____________________(фамилия)_______________(имя)____________(отчество)
Год рождения________Дата____; месяц________; Пол (мужской, женский)
Гражданство ____________________________________________________
свидетельство о рождении ребенка
Серия_________номер______________Выдан__________________________ Дата_______
Место регистрации_______________________________________Дата регистрации_______
Место жительства ( фактического проживания)____________________________________
_____________________________________________________________________________
Полис обязательного медицинского страхования №_______________, выданный
страховой медицинской организацией_______________________________________
Законный представитель ребенка ___________________указать кем является ребёнку
Ф.И.О._______________________________________________________________________
(паспорт гражданина'РФ, временное удостоверение личности гражданинаРФ,______
Серия____номер__________Выдан_________________________________ Дата_______
Место регистрации______________________________________Дата регистрации_______
Место проживания____________________________________________________________
Контактные телефоны___________________электронная почта___________________
Наименование лечебно-профилактического учреждения где в настоящее время оказывается или должна оказываться медицинская помощь заявителю___________

Я ознакомлен с перечнем специалистов-врачей, оказывающих первичную медицинскую и специализированную помощь; с количеством детей, обслуживаемых в данном ДЛПУ и территорией обслуживания при оказании помощи на дому. Уведомлен, что медицинская помощь на дому моему ребенку оказываться (будет, не будет), патронаж на дому выполняться (будет, не будет). Даю согласие на обработку моих персональных данных.

Фамилия(полностью),инициалы____________________________роспись____________
Дата приёма заявления________________________
Принятое решение (заполняется руководителем ДЛПУ) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата_________ Роспись__________________________