Перечень документов для рассмотрения вопроса о закреплении гражданина

за МАУЗ ДГКБ №1 при оказании ему медицинской помощи

1. Письменное заявление о выборе медорганизации по утвержденному образцу в 2 экземплярах.

2. Полис ОМС (оригинал и копия) – для всех заявителей.

3. Свидетельство о рождении – для детей (граждан РФ) после госрегистрации рождения и до 14 лет.

4. Паспорт гражданина РФ – для граждан РФ от 14 лет и старше.

5. Документ, подтверждающий  личность законного представителя и его полномочия.

6. В случае изменения места жительства – документы, подтверждающие факт изменения места жительства:

    - паспорт с отметкой о регистрации,

    - копия свидетельства о госрегистрации права на недвижимое имущество (квартиру, дом),

    - копии договора найма с приложением свидетельства о госрегистрации права собственника жилья.

Удостоверение беженца, вид на жительство, другие подтверждающие документы – для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с ФЗ «О беженцах».

 


 

 

Приложение № 1

к приказу № 5/1 от 11.01.2018 г.

Приложение № 1
к приказу № 5/1 от 11.01.2018 г.

Главному врачу МАУЗ ДГКБ № 1
_____________________________
От___________________________

Заявление на прикрепление ребенка
для медицинского обслуживания в ДЛПУ №_____
(номер должен совпадать с номером в журнале регистрации)

Прошу прикрепить моего ребенка на постоянное медицинское обслуживание к Вашему ЛПУ.
ребенок:____________________(фамилия)_______________(имя)____________(отчество)
Год рождения________Дата____; месяц________; Пол (мужской, женский)
Гражданство ____________________________________________________
свидетельство о рождении ребенка
Серия_________номер______________Выдан__________________________ Дата_______
Место регистрации_______________________________________Дата регистрации_______
Место жительства ( фактического проживания)____________________________________
_____________________________________________________________________________
Полис обязательного медицинского страхования №_______________, выданный
страховой медицинской организацией_______________________________________
Законный представитель ребенка ___________________указать кем является ребёнку
Ф.И.О._______________________________________________________________________
(паспорт гражданина'РФ, временное удостоверение личности гражданинаРФ,______
Серия____номер__________Выдан_________________________________ Дата_______
Место регистрации______________________________________Дата регистрации_______
Место проживания____________________________________________________________
Контактные телефоны___________________электронная почта___________________
Наименование лечебно-профилактического учреждения где в настоящее время оказывается или должна оказываться медицинская помощь заявителю___________

Я ознакомлен с перечнем специалистов-врачей, оказывающих первичную медицинскую и специализированную помощь; с количеством детей, обслуживаемых в данном ДЛПУ и территорией обслуживания при оказании помощи на дому. Уведомлен, что медицинская помощь на дому моему ребенку оказываться (будет, не будет), патронаж на дому выполняться (будет, не будет). Даю согласие на обработку моих персональных данных.

Фамилия(полностью),инициалы____________________________роспись____________
Дата приёма заявления________________________
Принятое решение (заполняется руководителем ДЛПУ) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата_________ Роспись__________________________

 

 

 


дата

Вид отправки информации
(Эл.почта, почта, курьер)

Информирование ЛПУ_____________где пациент наблюдался ранее

   

Подтверждение информации из ЛПУ__________, где пациент наблюдался ранее

 

 

Информирование пациента о принятом решении

 

 

Уведомление страховой организации о принятии гражданина на медицинское обслуживание

 

 

Уведомление ЛПУ_______________где ранее наблюдался пациент

 

 

 


 

Примечание: При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов: для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

- свидетельство о рождении.

- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка

- полис обязательного медицинского страхования ребенка Для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцать лет и старше:

- паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта.

- полис обязательного медицинского страхования Форма заявления составлена на основании Приказа № 406н от 26.04.2012 года «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» Министерство здравоохранения си социального развития Российской Федерации

 

Приложение 4

к приказу № 5/1 от 11.01.2018 г.

Порядок выбора и прикрепления граждан к МАУЗ ДГКБ № 1 при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

I. Общие положения

1. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача

2. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-педиатра участкового или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

II.Взаимоотношения застрахованных лиц и МАУЗ ДГКБ № 1

1. Желающие прикрепиться на медицинское обслуживание в МАУЗ ДГКБ № 1 должны:

- ознакомиться с перечнем врачей первичного медицинского звена, работающих на территориальных участках с указанием численности прикрепленного населения за каждым врачом и территории обслуживания при оказании медицинской помощи на дому.

- ознакомиться с перечнем и возможностями оказания специализированной медицинской помощи.

2. Граждане, желающие прикрепится на медицинское обслуживание в ЛПУ, не соответствующее его прописке, обращаются к руководителю медицинской организации с заявлением в письменной форме, где указывают причину смены ЛПУ.

3. Каждый обратившийся в регистратуру МАУЗ ДГКБ № 1 по вопросу прикрепления на медицинское обслуживание должен быть зарегистрирован в журнале регистрации (порядковый номер в журнале должен совпадать с номером указанным в заявлении).

Регистратор должен:

- Разъяснить гражданину порядок заполнения заявления по пунктам

- Проинформировать пациента (законного представителя) в устной форме о участковом враче педиатре, к которому прикрепляется пациент по принципу закрепления участкового врача педиатра за участками МАУЗ ДГКБ № 1

- Проверить правильность заполнения заявления и передать его начальнику ИАО

4. Начальник ИАО в течение двух рабочих дней направляет письмо в медицинскую организацию, где гражданин находился на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, с указанием в заявлении гражданина даты и вида отправки письма (почта, электронный адрес, курьер).

5. Медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, обязана в течение двух рабочих дней с момента получения письма направить соответствующую информацию в МАУЗ ДГКБ № 1.

6. Начальник ИАО через регистратора в течение 2 рабочих дней информирует гражданина о принятии его на обслуживание в МАУЗ ДГКБ № 1 и в течение трёх дней информирует медицинскую организацию, в которой гражданин находился на медицинском обслуживании на момент подачи заявления и в страховую медицинскую организацию, выбранную гражданином и направляет ему уведомление о принятии на медицинское обслуживание с указанием в заявлении гражданина даты и вида отправки информации (почта, электронный адрес, курьер).

7. Медицинская организация, в которой гражданин находился на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, делает отметку в журнале о дате открепления от ЛПУ по медицинскому обслуживанию и высылает ксерокопии первичной медицинской документации на данного гражданина в ЛПУ по месту прикрепления с отметкой в журнале.

Приложение 5

к приказу № 5/1 от 11.01.2018 г.

Перечень документов, предоставляемых при обращении в медицинскую организацию при прикреплении (оригинал и копия)

1. Для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

- свидетельство о рождении;

- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

- полис обязательного медицинского страхования ребенка;

2. Для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

- паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;

- полис обязательного медицинского страхования;

3. Для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. N 4528-1 "О беженцах":

- удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;

- полис обязательного медицинского страхования;

4. Для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

- вид на жительство;

- полис обязательного медицинского страхования;

5. Для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:

- документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

- вид на жительство;

- полис обязательного медицинского страхования;

6. Для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;

- полис обязательного медицинского страхования;

7. Для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:

- документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;

- полис обязательного медицинского страхования;

8. Для представителя гражданина, в том числе законного:

- документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя;

9. В случае изменения места жительства - документ, подтверждающий факт изменения места жительства.