Я,

,

(Ф. И. О. фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, должностного лица уполномоченного органа, наименование уполномоченного органа)

«

_»

______

_____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:________________________________________

^{(дата рождения гражданина либо законного представителя)}

(адрес места регистрации по месту жительства гражданина либо законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

Проживающий по адресу

,

(указывается в случае проживания гражданина либо законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа не по месту регистрации)

в отношении _______________________________________________________________________________________

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем))

«_»_______ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

^{(дата рождения пациента при подписании законным представителем)}

,

^{(адрес места регистрации несовершеннолетнего)}

1. Рентгенологические методы исследования в том числе введение рентгеноконтрастных веществ

(экскреторная урография, цистография)

2. Инвазивные методы исследования органов зрения.

3. Инвазивные методы исследования органов слуха, лор органов.

4. Эндоскопические методы исследования желудочно-кишечного тракта (ФГДС, РРС, ФКС с забором

биопсийного материала)

Медицинским работником____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень , и не включенных в Перечень, но указанных в настоящем информированной добровольном согласии, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) может быть передана, в том числе после смерти:

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя)}

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)}

Я,

,

(Ф. И. О. фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, должностного лица уполномоченного органа, наименование уполномоченного органа)

«

_»

______

_____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:_____________________________________________

^{(дата рождения гражданина либо законного представителя)}

(адрес места регистрации по месту жительства гражданина либо законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

фактически проживающий/пребывающий по адресу

,

(если отличается от адреса места регистрации по месту жительства законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

в отношении ___________________________________________________________________________________________

,

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем))}

«_»_______ ____ г. рождения, зарегистрированного по адресу:

^{(дата рождения пациента при подписании законным представителем)}

,_

^{(адрес места регистрации несовершеннолетнего)}

на основании____________________________________________________________________________,

^{(сведения о документах, подтверждающих законность представителей несовершеннолетнего -паспорт родителей, свидетельство о рождении (усыновлении, удочерении), удостоверение попечителя, решение суда и т.п.)}

медицинским(и) работником(ами):________________________________________________________________________

^{(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского(их) работника(ов))}

Я поставлен(а) в известность, что представляемый госпитализирован(а) для получения специализированной медицинской помощи в отделение МО:_____________________________________________________________________

^{(наименование и профиль отделения)}

Кроме того, я даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее - виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), а именно: опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза; осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование; антропометрические исследования; термометрия; тонометрия; неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций; неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций; исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы); лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические; функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных); рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования; введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно; медицинский массаж; лечебная физкультура; а также даю согласие проводить любые иные медицинские вмешательства в МО, не входящие в Перечень

1. Рентгенологические методы исследования в том числе введение рентгеноконтрастных веществ

(экскреторная урография, цистография)

2. Инвазивные методы исследования органов зрения.

3. Инвазивные методы исследования органов слуха, лор органов.

4. Эндоскопические методы исследования желудочно-кишечного тракта (ФГДС, РРС, ФКС с забором

биопсийного материала)

которые врач(и) в МО сочтут необходимыми для оказания специализированной медицинской помощи в соответствии с законодательством РФ, клиническими врачебными рекомендациями, медицинскими работниками, имеющими соответствующее профессиональное образование, квалификацию в соответствии с требованиями законодательства РФ, установленными для проведения такого вмешательства/проведения такого вмешательства лицу, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть).

В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень или не включенных в перечень, указанных в настоящем информированном добровольном согласии, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"(1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих); 2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы; 6) при оказании паллиативной медицинской помощи, если состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю и отсутствует законный представитель.

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

Я,

,

(Ф. И. О. фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, должностного лица уполномоченного органа, наименование уполномоченного органа)

«

_»

______

_____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:_____________________________________

^{(дата рождения гражданина либо законного представителя)}

(адрес места регистрации по месту жительства гражданина либо законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

Проживающий по адресу

,

(если отличается от адреса места регистрации по месту жительства законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

в отношении ____________________________________________________________________________________

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем))

«_»_______ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

^{(дата рождения пациента при подписании законным представителем)}

,

^{(адрес места регистрации несовершеннолетнего)}

на основании______________________________________________________________________,

(сведения о документах, подтверждающих законность представителей несовершеннолетнего -паспорт родителей, свидетельство о рождении (усыновлении, удочерении), удостоверение попечителя, решение суда и т.п.)

для получения медицинской помощи/получения медицинской помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),

Медицинским работником __________________________________________________________________________

^{(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)}

в отделении:______________________________________________________________________________________

^{(наименование и профиль отделения)}

Мне в доступной для меня форме разъяснены

1. Цель медицинской помощи : Эндоскопическое вмешательство, которое может включать как эндоскопическое исследование нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так и эндоскопическое лечение.

2 .Методы оказания медицинской помощи: исследование выполняется при помощи эндоскопа, который проводится через анальное отверстие для осмотра толстой и частично тонкой кишок. Для уточнений диагноза могут применятся дополнительные методики: хромоскопия (метод окрашивания тканей), увеличительная эндоскопия, а также биопсия (получение образцов ткани), являющаяся стандартом диагностики многих заболеваний.

При наличии показаний, технических возможностей и отсутствии противопоказаний проводится эндоскопическое лечение с целью удаления новообразований ЖКТ, инородных тел, остановки и профилактики кровотечений, лечения стриктур (сужений) и лечения нарушения целостности ЖКТ различного генеза, в том числе с применением специализированного оборудования, инструментария, конструкций.

Подготовка : вмешательство выполняется натощак после тщательного очищения кишечника. Для этого необходимо соблюдение бесклетчаточной диеты, применение слабительных препаратов и/или очистительных клизм. Существуют различные схемы подготовки толстой кишки, выбор которых, а также сроки и режим приема слабительных и других лекарственных средств (принимаемых Вами постоянно) необходимо обсудить с врачом, назначающим эндоскопическое вмешательство. Сроки и режим приема лекарственных средств до и после выполнения эндоскопического вмешательства необходимо согласовать с врачом.

Продолжительность : индивидуальная, однако после достижения эндоскопом купола слепой кишки (ФКС), оптимальная продолжительность первичного исследования составляет от 6 минут. При повторном исследовании, применении дополнительных методик и эндоскопическом лечении продолжительность определяется врачом индивидуально.

Эндоскопическое вмешательство выполняется специалистом, имеющим сертификат/аккредитацию по специальности эндоскопия, специалистом, проходящим курс последипломного образования, под руководством врача-эндоскописта, также могут дополнительно привлекаться специалисты-консультанты.

Переносимость : могут возникать ощущения дискомфорта в заднем проходе, распирания и болезненности в животе, позывы на дефекацию, отрыжка, позывы на рвоту.

Послевмешательства : следуют воздержаться от приема пищи и напитков в течение 30 минут; диету и ее продолжительность необходимо согласовать с врачом. При проведении исследования под седацией не рекомендуется управлять транспортными средствами, выполнять ответственную работу в течение суток. После эндоскопического лечения может потребоваться дополнительная медикаментозная терапия и мероприятия, направленные на профилактику развития осложнений (назначающиеся лечащим врачом). При плохой подготовке, плохой переносимости процедуры, выявленных рисках развития нежелательных явлений проведения процедуры, невыполнении необходимых инструкций врач имеет право отложить, либо прекратить его выполнение.

3Риски с оказанием медицинской помощи : Предстоящая Вам процедура является инструментальным вмешательством, которое несет в себе риски осложнений, в том числе: 1) повреждение тканей и органов; 2) кровотечение; 3) сосудистые и неврологические расстройства; 4) аллергические реакции; 5) инфекционные; 6) постполипэктомический синдром; 7) другие, более редкие осложнения. Также исследование может оказаться неинформированным, в т.ч. по техническим причинам.

4. Возможные варианты медицинских вмешательств :Выполнение эндоскопического вмешательства с применением местного анестетика : для улучшения переносимости исследования необходимо проконсультироваться с врачом о необходимости дополнительного применения лекарственных препаратов. Выполнение эндоскопического вмешательства под внутривенной седитацией (наркозом): необходимо заранее (при записи на обследование вмешательство) обговорить возможность, особенности, необходимое дообследование и возможные осложнения с эндоскопистом (лечащим врачом) и врачом анестезиологом-реаниматологом. Седация (наркоз) является дополнительным риском вмешательства и препятствует медицинскому персоналу адекватно оценивать состояние пациента. Эндоскопическое заключение не является клиническим диагнозом. В силу различных причин постановка точного диагноза возможна не всегда, поэтому могут потребоваться дополнительные методы обследования: лучевые методы, видеокапсульная эндоскопия.

5. Возможные последствия медицинского вмешательства : При эндоскопическом исследовании и лечении риски возникновения побочных явлений и осложнений могут достигать 1-15% соответственно , в редких случаях возможен летальный исход (менее 1%). После эндоскопического вмешательства в течение суток может сохраняться ощущение распирания и болезненность в животе. При появлении неприятных, необычных ощущений после эндоскопического вмешательства (ухудшение дыхания, падение давления, резкое изменение пульса, появление острой боли, слабости, примеси алой крови в стуле) необходимо своевременно связаться с врачом или организацией, оказывающей экстренную медицинскую помощь: контактная информация ЛПУ. При невозможности выполнения полного объема диагностического/лечебного вмешательства, отсутствии должного лечебного эффекта, а также для коррекции возможных осложнений может потребоваться дообследование, госпитализация, повторное эндоскопическое, другое интервенционное или оперативное вмешательство, медикаментозное неотложное интенсивное лечение, наркоз.

6. Предполагаемые результаты оказания медицинской помощи : По результатам эндоскопического вмешательства может назначаться или корректироваться лечение. В случае отказа от выполнения эндоскопического вмешательства: невозможна постановка корректного диагноза, возможно ухудшение состояния и прогрессирование имеющихся заболеваний, но исключаются риски эндоскопического вмешательства. Сама процедура эндоскопического вмешательства, данные, полученные при вмешательстве, в обезличенном виде могут быть использованы для научных и образовательных целей.

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Кроме того, я даю согласие медицинские вмешательства, включенные в Перечень, определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

в Государственное автономное учреждение здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 1 г. Челябинск»

Медицинским работником__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в отделении ______________________________________________________________________________________

(наименование и профиль отделения)

Мне в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя)}

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)}

Я,

,

(Ф. И. О. фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, должностного лица уполномоченного органа, наименование уполномоченного органа)

«

_»

______

_____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:_________________________________________

^{(дата рождения гражданина либо законного представителя)}

(адрес места регистрации по месту жительства гражданина либо законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

проживающий по адресу

(если отличается от адреса места регистрации по месту жительства законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

в отношении _______________________________________________________________________________________

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем))

«_»_______ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

^{(дата рождения пациента при подписании законным представителем)}

,

^{(адрес места регистрации несовершеннолетнего)}

на основании______________________________________________________________________,

(сведения о документах, подтверждающих законность представителей несовершеннолетнего -паспорт родителей, свидетельство о рождении (усыновлении, удочерении), удостоверение попечителя, решение суда и т.п.)

для получения медицинской помощи/получения медицинской помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),

Медицинским работником____________________________________________________________________________

^{(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)}

в отделении:________________________________________________________________________________________

^{(наименование и профиль отделения)}

Мне в доступной для меня форме разъяснены

1. Цели :При наличии показаний , технических возможностей и отсутствии противопоказаний проводится эндоскопическое лечение с целью удаления новообразований ЖКТ, инородных тел, остановки и профилактики кровотечений и лечения нарушения целостности ЖКТ различного генеза, в том числе с применением специализированного оборудования и инструментария.

2. Методы оказания медицинской помощи:Подготовка: э ндоскопическое вмешательство выполняется натощак, следует воздержаться от приема пищи за10-12 часов, напитков (чистая вода) минимум за 3 часа до него, при ряде заболеваний подготовка может отличаться. Сроки и режим приема лекарственных средств до и после выполнения эндоскопического вмешательства необходимо согласовать с врачом.

Продолжительность: оптимальное время первичного эндоскопического исследования составляет около 7 минут. При повторном исследовании, применении дополнительных методик и при эндоскопическом лечении продолжительность определяется врачом индивидуально.

Эндоскопическое вмешательство выполняется специалистом, имеющим сертификат/аккредитацию по специальности эндоскопия, специалистом, проходящим курс последипломного образования, под руководством врача-эндоскописта, также могут дополнительно привлекаться специалисты-консультанты.

Переносимость: могут возникать ощущения распирания, переполнения в животе, болезненность, отрыжка, позывы на рвоту, ощущения боли и комка в горле, кашель, повышенное слюноотделение.

После эндоскопического вмешательства: следует воздержаться от приема пищи и напитков в течение 30 минут; диету и ее продолжительность необходимо согласовать с врачом. После эндоскопического лечения может потребоваться дополнительная медикаментозная терапия и мероприятия, направленные на профилактику развития осложнений (назначающиеся лечащим врачом).

При плохой подготовке, плохой переносимости процедуры, выявленных рисках развития нежелательных явлений проведения процедуры, невыполнении необходимых инструкций врач имеет право отложить, либо прекратить его выполнение.

3.Риски с оказанием медицинской помощи : Предстоящая Вам процедура является инструментальным вмешательством, которое несет в себе риски осложнений, в том числе: 1) повреждение тканей и органов; 2) кровотечение; 3) сосудистые и неврологические расстройства; 4) аллергические реакции; 5) инфекционные; 6) постполипэктомический синдром; 7) другие, более редкие осложнения. Также исследование может оказаться неинформированным, в т.ч. по техническим причинам.

4. Возможные варианты медицинских вмешательств :Выполнение эндоскопического вмешательства с применением местного анестетика : для улучшения переносимости исследования необходимо проконсультироваться с врачом о необходимости дополнительного применения лекарственных препаратов. Выполнение эндоскопического вмешательства под внутривенной седитацией (наркозом): необходимо заранее (при записи на обследование вмешательство) обговорить возможность, особенности, необходимое дообследование и возможные осложнения с эндоскопистом (лечащим врачом) и врачом анестезиологом-реаниматологом. Седация (наркоз) является дополнительным риском вмешательства и препятствует медицинскому персоналу адекватно оценивать состояние пациента. Эндоскопическое заключение не является клиническим диагнозом. В силу различных причин постановка точного диагноза возможна не всегда, поэтому могут потребоваться дополнительные методы обследования: лучевые методы, видеокапсульная эндоскопия.

5. Возможные последствия, в том числе вероятность развития осложнений: медицинского вмешательства: при эндоскопическом исследовании и лечении риски возникновения побочных явлений и осложнений могут достигать 1-15% соответственно, в редких случаях возможен летальный исход (менее 1%). После эндоскопического вмешательства в течение суток может сохраняться ощущение распирания и болезненность в животе. При появлении неприятных, необычных ощущений после эндоскопического вмешательства (ухудшение дыхания, падение давления, резкое изменение пульса, появление острой боли, слабости, примеси алой крови в стуле) необходимо своевременно связаться с врачом или организацией, оказывающей экстренную медицинскую помощь: контактная информация ЛПУ. При невозможности выполнения полного объема диагностического/лечебного вмешательства, отсутствии должного лечебного эффекта, а также для коррекции возможных осложнений может потребоваться дообследование, госпитализация, повторное эндоскопическое, другое интервенционное или оперативное вмешательство, медикаментозное неотложное интенсивное лечение, наркоз.

6. Предполагаемые результаты оказания медицинской помощи : По результатам эндоскопического вмешательства может назначаться или корректироваться лечение. В случае отказа от выполнения эндоскопического вмешательства: невозможна постановка корректного диагноза, возможно ухудшение состояния и прогрессирование имеющихся заболеваний, но исключаются риски эндоскопического вмешательства. Сама процедура эндоскопического вмешательства, данные, полученные при вмешательстве, в обезличенном виде могут быть использованы для научных и образовательных целей.

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Кроме того, я даю согласие медицинские вмешательства, включенные в Перечень, определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

Медицинским работником__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в отделении ______________________________________________________________________________________

(наименование и профиль отделения)

Мне в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень , и не включенных в Перечень, но указанных в настоящем информированной добровольном согласии, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя)}

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)}

Я,

,

(Ф. И. О. фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, должностного лица уполномоченного органа, наименование уполномоченного органа)

«

_»

______

_____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:_____________________________________

^{(дата рождения гражданина либо законного представителя)}

(адрес места регистрации по месту жительства гражданина либо законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

проживающий по адресу

,

(если отличается от адреса места регистрации по месту жительства законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

в отношении ____________________________________________________________________________________

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем))

«_»_______ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

^{(дата рождения пациента при подписании законным представителем)}

,

^{(адрес места регистрации несовершеннолетнего)}

на основании______________________________________________________________________,

(сведения о документах, подтверждающих законность представителей несовершеннолетнего -паспорт родителей, свидетельство о рождении (усыновлении, удочерении), удостоверение попечителя, решение суда и т.п.)

для получения медицинской помощи/получения медицинской помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),

Медицинским работником __________________________________________________________________________

^{(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)}

в отделении:______________________________________________________________________________________

^{(наименование и профиль отделения)}

Мне в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Кроме того, я даю согласие медицинские вмешательства, включенные в Перечень, определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

в Государственное автономное учреждение здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 1 г. Челябинск»

Медицинским работником__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в отделении ______________________________________________________________________________________

(наименование и профиль отделения)

Мне в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помо-щи______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень , и не включенных в Перечень, но указанных в настоящем информированной добровольном согласии, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя)}

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)}

Я,

, « » г.р.

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина либо законного представителя или иного уполномоченного лица, должностного лица уполномоченного органа)

зарегистрированный по адресу

,

(адрес места регистрации по месту жительства законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

проживающий по

адресу

,

(указывается в случае, если отличается от адреса места регистрации по месту жительства законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина)

зарегистрированного по адресу:

,

(адрес места регистрации гражданина)

при оказании мне (представляемому лицу) медицинской помощи в Государственном автономном учреждении здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 1 г. Челябинск»

(полное наименование медицинской организации)

(наименование вида медицинского вмешательства)

в отделение

Медицинским работником

Указывается наименование отделения, в которое госпитализируется гражданин м предоставляется медицинская помощь либо - приемный покой

(должность, Ф. И. О. медицинского работника)

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя)}

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)}

Я,

, « » г.р.

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина либо законного представителя или иного уполномоченного лица, должностного лица уполномоченного органа)

зарегистрированный по адресу

,

(адрес места регистрации по месту жительства законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

проживающий по

адресу

,

(указывается в случае, если отличается от адреса места регистрации по месту жительства законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина)

зарегистрированного по адресу:

,

(адрес места регистрации гражданина)

при оказании мне (представляемому лицу) первичной медико-санитарной помощи в Государственном автономном учреждении здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 1 г. Челябинск»

(полное наименование медицинской организации)

(наименование вида медицинского вмешательства)

Медицинским работником

(должность, Ф. И. О. медицинского работника)

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя)}

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)}

Я,

, « » г.р.

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина либо законного представителя или иного уполномоченного лица, должностного лица уполномоченного органа)

зарегистрированный по адресу

,

(адрес места регистрации по месту жительства законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

проживающий по

адресу

,

(указывается в случае, если отличается от адреса места регистрации по месту жительства законного представителя несовершеннолетнего или иного уполномоченного лица, местонахождения должностного лица уполномоченного органа)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина)

зарегистрированного по адресу:

,

(адрес места регистрации гражданина)

при оказании мне (представляемому лицу) медицинской помощи в Государственном автономном учреждении здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 1 г. Челябинск»

(полное наименование медицинской организации)

(наименование вида медицинского вмешательства)

Медицинским работником

(должность, Ф. И. О. медицинского работника)

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя)}

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)}